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內視鏡胸大肌下隆乳或筋膜下隆乳 何者為優?

 


 前言 
        
        近來國內有整形醫師為了提倡所謂的〝內視鏡筋膜下隆乳〞,乃將胸大肌下隆乳〝妖魔化〞, 更把其他整形醫師貶得一文不值,此種做法實難稱公允。而當患者接觸到此類資訊時,也可能疑問百出,包括:

  • 筋膜下隆乳真的有這麼好嗎?如果這麼好,為甚麼很少醫師提到?
  • 胸大肌下隆乳真的這麼糟嗎?如果這麼糟,為甚麼此法依然是隆乳的主流方式?
  • 難道果真像有的醫師所說:因其他醫師都不求進步,故仍抱殘守缺?

    針對這些問題,筆者身為國內整形醫界從事〝全程內視鏡胸大肌下隆乳〞的先驅﹝自民國85年開始﹞,自認有足夠的經驗和能力來為大家作客觀的分析,並提出專業的看法。 

 


 

 何謂〝內視鏡筋膜下隆乳〞?

        此處的〝筋膜〞,是指胸大肌筋膜而言,此乃覆蓋於胸大肌上的一層比紙還薄的結締組織﹝請參閱下圖﹞;



乳房的解剖圖

    所謂〝筋膜下隆乳〞,就是把義乳植入筋膜之下、胸大肌之上的一種隆

乳方式﹝如右圖﹞,手術可從乳暈周圍或乳房下緣開刀,以目視的方法剝離出筋膜下空間;若要從腋下來做,則因為筋膜不但薄,也十分緊密地附著於胸大肌之上,故很難以盲目的方式來將整片筋膜完整地和胸大肌分離,最好能在內視鏡的輔助下,以電刀逐步剝離,如此雖然費時,但傷口可隱藏於腋下,這對有疤痕傾向的我國女性而言,的確優於從乳暈周圍或乳房下緣開刀者,因此,用內視鏡從腋下開刀來做筋膜下隆乳,單就國內來說,基本上是個正確的方向。      
 

歷史回顧 

 

        自從美國的兩位醫師Thomas Cronin和Frank Gerow於1962年開始執行第一例義乳植入的手術,並於1963年發表後,便開啟了隆乳手術的新紀元,已造福無數愛美女性。44年來,義乳的材質從外袋厚實、內容物稠密的第一代矽膠義乳﹝觸感不佳﹞,發展到外袋超薄,內容物較不黏稠且易流動的第二代矽膠義乳﹝此即所謂的〝液態矽膠義乳〞,其觸感較佳,但容易破裂,已於1992年被美國FDA禁用﹞,再到這十餘年來我們所慣用的食鹽水袋義乳,又到目前最新,具有三層防護﹝Triple barrier﹞外袋,內容物較不流動的第三代矽膠義乳﹝俗稱〝果凍矽膠〞,此義乳已得到FDA的上市許可,國內亦可能在近期內合法化﹞;義乳的表面則從光滑面,演變成Polyurethane﹝聚胺基甲酸乙酯﹞表面,再到粗糙面;植入的位置也從最初的乳腺下,變成胸肌下,再回乳腺下,又到胸肌下,一直演變至90年代末期,乃有拉丁美洲的醫師開始做筋膜下隆乳;刀口則有乳房下、乳暈周圍、腋下、乳頭周圍、肚臍等,林林總總,不一而足。

    看到隆乳手術在短短的44年當中就有這許多進展和演變,除了令人眼花撩亂之外,也讓我們有如下體會:

  1. 整形醫師和義乳製造商們為了讓隆乳的結果更好,會不斷發展出更新的手術技術和義乳材質。
  2. 無論目前的主流做法和材質為何,未來一定還會有所改變。
  3. 沒有一種手術方法或材質能適用於所有患者,也沒有一種方法或材質是絕對優於其它的,故須因人、因時、因地制宜。
  4. 整形醫師必須與時俱進,不斷吸收新知,學習新的技術,以提供患者更多和更好的選擇。
  5. 新的方法或材質不一定優於舊的,因為從過往的經驗來看,有些新方法或材質在經過一段時間之後,可能問題叢生,醫師們又會改回原來的方式。

    因此,如果沒有經過長時間﹝至少十年﹞的觀察和驗證,任何一位醫師都不宜大張旗鼓地宣稱自己的方法絕對比別人強,更不能初窺堂奧就口出狂言地貶損甚至羞辱其他醫師,這麼做並不能提高自己的地位和聲譽,其言論的可信度反而將大打折扣。

 

優缺點分析 

    胸大肌下隆乳和筋膜下隆乳都不是完美無缺的方法,而是各有利弊的。

胸大肌下隆乳的優點如下:

  1. 覆蓋於義乳之上的組織較多,對較瘦的患者而言,能改善觸感。
  2. 可有效減少術後發生包膜攣縮的機率。
  3. 義乳和乳腺之間有胸大肌阻隔,較不易干擾乳癌的檢驗和判讀。
  4. 義乳因有胸大肌包覆以對抗地心引力,故支撐力較佳﹝如右圖﹞,除非患者的組織過於鬆軟,否則較不易發生義乳下滑的問題。

胸大肌下隆乳的缺點如下:

  1. 出血量較大。
  2. 術後疼痛感較劇烈。
  3. 若胸肌剝離不完全,將不易形成乳溝,也可能呈現乳房上半部隆起的不正常外觀。
  4. 雙手义腰用力或手提重物時,可能因為胸大肌的收縮作用,使乳房呈現動態性的位移。
  5. 若用手去揉捏乳房,在放鬆狀態下,觸感還頗柔軟,但當胸大肌用力或躺下時,觸感會呈現肌肉樣的彈性感﹝俗稱〝Q感〞﹞,而非正常乳房的柔軟感。

筋膜下隆乳的優點如下:

  1. 出血量較小。
  2. 術後疼痛感較輕。
  3. 較易形成乳溝。
  4. 乳房不會因為胸大肌的收縮作用而位移,也不會因為躺下或肌肉用力而讓觸感變差。

筋膜下隆乳的缺點如下:

1.  發生包膜攣縮的機率較高。

2.  義乳和乳腺組織緊密相鄰,可能干擾乳癌的檢驗和判讀。

 

填充量不足的矽膠義乳,表面仍存在許多皺褶。

 

3.  覆蓋於義乳之上的組織較少,對較瘦的患者而言,觸感較差,若使用食鹽水袋義乳,不但四處都摸得到皺褶,也容易出現可見的波紋,故最好使用果凍矽膠義乳,目前國內已經開放使用。

4.  矽膠義乳仍非萬無一失,如果使用的是內容物填充量不足的型式﹝如右圖﹞,較瘦的人仍然會看得到皺褶;就算使用的是內容物填充量較充足的果凍矽膠義乳

 

填充量足夠的果凍矽膠義乳,表面飽滿,較少皺褶。

 

﹝如右圖﹞,也可能因為患者乳房上方的皮下組織厚度不夠,致使側面的弧度不夠平順﹝如下圖﹞。

較瘦的患者義乳上緣若無胸大肌包覆,側面弧度便有可能如此圖般不夠平順。

 5.  義乳因無肌肉包裹,支撐力不足的結果,術後會因地心引力長期下拉的力量,導致晚期義乳下移,呈現乳房上方不夠飽滿甚至出現〝斷層〞之不正常外觀﹝請參閱下圖﹞,此問題在二次隆乳的患者身上更容易發生,因為患者胸部的皮膚和乳腺等組織均已被撐鬆,故支撐力更差,義乳更容易下滑。

乳房上方出現斷層﹝黑色箭頭﹞,若胸大肌較發達﹝紅色箭頭﹞,斷層將更為明顯。

 

義乳無胸大肌包覆,因重力的作用,義乳將逐漸把乳房下半部的乳腺及皮下組織撐鬆﹝如黑色小箭頭之標示﹞。

 

 

義乳更加下滑,結果變成這種奇怪的模樣。


6.  沒有退路。如果原先做的是經腋下胸大肌下隆乳,萬一失敗,重做時還有筋膜下的空間可供選擇;如果一開始就做經腋下筋膜下隆乳,一旦發生包膜攣縮或義乳過度下滑等問題,就不一定能改成胸大肌下隆乳,就算想做也是困難重重,結果較難預期,而且有可能必須多開兩道乳暈周圍或乳房下的刀口才行。

 

應如何選擇 

    看到這裡,您可能會更加困惑:既然兩種方法都不完美,而且兩者的缺點似乎都還不少,那麼愛美一族究竟應該如何選擇呢?

    為解答大家的疑問,筆者謹歸納出以下幾點原則,提供您作參考:

A) 在果凍矽膠義乳開放以前,只能用食鹽水袋義乳的情況下:

1. 因想來隆乳的我國女性通常偏瘦,故對絕大多數患者而言,仍以做胸大肌下隆乳為佳。

2. 符合下列條件之一者方能考慮做筋膜下隆乳:

  a) B罩杯以上,或乳房上方的皮下脂肪厚度大於2公分的患者
  b) 胸大肌過度發達的患者,如舉重選手或健身教練
  c) 胸形特殊者,如胸下緣和乳頭之間的距離過近、乳腺窄小、假性下垂或有輕度下垂的乳房,做筋膜下隆乳較能避免出現〝雙層蛋糕〞﹝Double bubble﹞的外觀。


B) 在果凍矽膠義乳開放以後

1. 較瘦且乳房上方的皮下脂肪厚度不足1公分的患者,仍以做胸大肌下隆乳為宜,以避免出現斷層或義乳皺褶

2. 條件不足的患者若想做筋膜下隆乳,在矽膠義乳的選擇上就必須注意:最好不要使用填充量不足的型式﹝以非美國的廠牌為主﹞;建議您採用內容物填充量較充足者,如美國的Mentor等品牌,以避免出現可見的皺褶。

3. 重做的隆乳,尤其是先前已發生過二次或二次以上嚴重包膜攣縮的患者,最好改做筋膜下矽膠隆乳。

     因為不是每個人都適合做筋膜下隆乳,所以筆者不可能坐視胸大肌下隆乳的缺點於不顧,於是經過多年潛心研究,並在內視鏡胸大肌下隆乳的技術上不斷精進,目前已獲致下列成果:

1. 出血量極少,甚至一滴血都不流,比起內視鏡筋膜下隆乳亦毫不遜色。

 


2. 疼痛感大為降低,絕大多數患者術後只會感到輕微的漲痛感,且復原迅速。

3. 乳房側面的弧度平順自然﹝如右圖﹞,不但避免了傳統胸肌下隆乳所為人詬病的乳房上半部隆起的缺點,也明顯優於筋膜下隆乳可能出現的乳房上緣弧度不順甚至斷層等問題。

4. 患者多能輕鬆擠出乳溝﹝請參閱下圖﹞。





5. 雖不能完全避免肌肉用力時乳房位移的問題,但已顯著改善﹝請參閱下圖﹞。其實此問題並不重要,大家請仔細想想,除了潑婦罵街之外,有幾個人會常有機會做手义腰用力的動作呢?
 

手义腰不用力

手义腰用力,乳房僅有輕微位移,乳溝間距增加了一些。

 

手义腰不用力

手义腰用力,乳房位移稍多一些,但不嚴重。


6. 唯一尚未克服的只有躺下或胸大肌用力時乳房摸起來較Q的問題,但若和筋膜下隆乳的許多缺點相較,此問題便顯得有些微不足道了。

    故筆者現在雖然仍以做胸大肌下隆乳為主,但已經不是傳統的胸大肌下隆乳,而是一種經過改良,能夠保留所有胸肌下隆乳的優點,且避免大部份胸肌下隆乳缺點的〝精緻內視鏡胸大肌下隆乳〞;筆者不常做筋膜下隆乳並不表示技不如人,而是發現:筋膜下隆乳能做到的,〝精緻內視鏡胸大肌下隆乳〞不但多能做到,還可避免筋膜下隆乳的絕大多數缺點,如此筋膜下隆乳就甚少有用武之地了。

    可是如果遇到胸大肌過度發達、胸形特殊或明確表示不希望隆乳後出現因肌肉收縮而導致乳房位移或觸感變Q等問題的患者,只要條件許可,筆者仍然會為她們做內視鏡筋膜下鹽水袋隆乳,且能獲得令人滿意的結果;等將來果凍矽膠義乳合法化之後,我更會毫不遲疑地為此類患者做內視鏡筋膜下矽膠隆乳;但對偏瘦的大多數患者而言,就算矽膠義乳開放了,在權衡得失之後,〝精緻內視鏡胸大肌下矽膠隆乳〞依然是比較好的選擇。

    事實上,根據筆者的經驗,做筋膜下隆乳只不過是較花時間罷了,其技術並不困難,只要能有耐心,按部就班地剝離到適當的位置即可。反觀胸肌下隆乳的難度就很高,尤其是如果想做到筆者目前〝精緻內視鏡胸大肌下隆乳〞的境界,更是難上加難,如果沒有十年以上的內視鏡手術經驗和功力,便極難達成。由此可知:胸大肌下隆乳的技術門檻高於筋膜下隆乳,所以做得好內視鏡胸大肌下隆乳的醫師,做筋膜下隆乳時自能遊刄有餘;而只會做內視鏡筋膜下隆乳的醫師,就不見得有能力做好胸大肌下隆乳了

 

結論

沒有一種手術方法或材質能適用於所有患者

也沒有一種方法或材質是絕對優於其它的

故須因人、因時、因地制宜

    這是筆者一再強調的。醫師若只是一味地鼓吹某種做法最好,其它做法都不好,便已落入以偏概全的窠臼中,手術結果恐難讓所有患者都滿意;唯有一位客觀且嫻熟於各種隆乳手術的做法,對各類義乳材質和手術方法的優缺點都瞭然於心,並能根據患者的個別狀況和意願來決定最適合手術方式的醫師,才是愛美者的首選,也才能讓您得到最令人驚豔的結果。

 

美例分享

案例一:

術前32大A,植入325cc義乳

術後二個月,成為32大D,胸形完美自然

 

 

 
 

案例二:

術前32小A,左側植入275cc,右側植入300cc義乳

術後九個月,成為32C,已改善原本左大右小的問題

 

 

 
 

案例三:

術前32A,植入300cc義乳

術後九個月,成為32大C小D

 

 

 
 

案例四:

術前32A,有脊椎側彎問題,兩邊各植入300cc義乳

術後半年,成為32大C小D,因脊椎側彎導致兩邊胸部有高低的落差,但不嚴重

 

 

 
 

 

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手術案例: 若想看手術前後照片,請移動滑鼠,點擊下面方塊小照片,即可進入〝案例分享〞專頁
 
 

傳統隆乳

傳統的“經腋下胸肌下隆乳法”常因胸大肌下緣剝離不完全,造成義乳位置過高或外形不自然的問題,以下是幾個實例

平胸與不足A罩杯的隆乳

對條件較為不足的患者而言,隆乳的結果雖然無法與條件較好的人相比,但如果是由有經驗的醫師用「內視鏡隆乳法」來作,仍能精確地剝離出適當的胸肌下空間,義乳植入後便不會受侷限而達到乳房外形最接近自然的程度,觸感則可達到約七成左右的真實度。以下案例在手術前的條件雖然都不好,但術後的胸形還是可以很美,絕不致成為兩個「倒扣的碗公」。

A罩杯的隆乳

原本有A罩杯的患者,在作過「內視鏡隆乳」之後,只要經過一段時間的耐心按摩,便能得到自然好看的胸形,若與平胸和不足A罩杯的患者相比,主要差別是A罩杯患者術後的胸形會較為突出,看起來更具有真實乳房的〝錐形〞及〝自然下垂〞的感覺,觸感也更好,約可達到八成左右的真實度。以下案例術前胸部的條件只能算是普通,但手術的結果卻都令人稱羨,患者的滿意度也相當高。

B罩杯的隆乳

來隆乳的患者若有B罩杯就最理想了,如用「內視鏡」來作,幾乎都能得到完美自然的胸形,觸感更可達到九成左右的真實度。以下案例的患者如果自己不

內視鏡隆乳

內視鏡隆乳則可精確地剝離出適當的胸肌下空間,義乳植入後便不會受侷限而達到乳房外形完美自然的程度。以下案例應能讓您實際感受出它與傳統隆乳手術的差別。

一大一小

如果兩側乳房的大小差異較明顯,則可分別植入不同容量的義乳,雖不可能作得一模一樣,但可讓差距縮小,以解決患者不好買胸罩的困擾。

隆乳失敗重作

因傳統隆乳法有「盲目剝離」和「不夠精確」等致命缺陷,經常發生胸肌剝離不夠或太過的問題,故作出兩顆「木蘭飛彈」或「倒扣碗公」並不足為奇,甚至作出更奇怪的胸形也不是新聞。如果是因為剝離不夠而造成的不自然胸形,只要未發生〝包膜攣縮〞的問題,一般都能藉「內視鏡隆乳法」重新剝離而獲得有效改善;但若發生包膜攣縮或胸肌剝離太過的問題,就只能從乳暈或乳房下緣開刀來修改了。必須強調的是:胸部一旦作壞了,要修改是非常麻煩的事,結果也很難預期,以下案例修改後的結果雖然都還不錯,但也有無論如何努力補救仍改善有限的。因此,我們最好能在手術前多花點時間作功課,並設法找一位好醫師來動刀,才能將失敗的機率降到最低;如果因為貪便宜或怕麻煩而草率從事,便只能碰運氣,萬一失敗了,金錢的花費事小,問題是:就算想修改,也不能保證一定會成功。
 

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